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廈門市人力資源和社會保障局關于印發(fā)《廈門市工傷保險待遇管理辦法》的通知

發(fā)布時間：2018-10-15 來源：互聯(lián)網(wǎng)

廈門市人力資源和社會保障局關于印發(fā)《廈門市工傷保險待遇管理辦法》的通知

各有關單位：

　　為保障用人單位、工傷職工的合法權益，完善工傷保險待遇規(guī)定，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機構工傷保險待遇核定工作，根據(jù)《社會保險法》、《工傷保險條例》以及《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》，我局制定了《廈門市工傷保險待遇管理辦法》，現(xiàn)予下發(fā)，請遵照執(zhí)行。

　　廈門市人力資源和社會保障局

　　2018年9月3日

　?。ù思鲃庸_）

廈門市工傷保險待遇管理辦法

　　第一章總則

　　第二章工傷就醫(yī)管理

　　第三章工傷醫(yī)療待遇管理

　　第四章工傷康復與輔助器具配置待遇管理

　　第五章傷殘待遇管理

　　第六章工亡待遇管理

　　第七章定期待遇領取資格管理

　　第八章特殊情形待遇管理

　　第九章待遇核發(fā)與統(tǒng)一結(jié)算管理

　　第十章附則

　　第一章總則

　　第一條　為保障用人單位、工傷職工的合法權益，完善工傷保險待遇規(guī)定，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機構（以下稱經(jīng)辦機構）工傷保險待遇核定工作，根據(jù)《社會保險法》、《工傷保險條例》（以下稱《條例》）、《福建省實施〈工傷保險條例〉辦法》（以下稱《實施辦法》）以及《廈門市實施〈工傷保險條例〉規(guī)定》（以下稱《實施規(guī)定》）等規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條本市行政區(qū)域內(nèi)按照《條例》應當參加工傷保險的用人單位及其職工工傷保險待遇的管理，適用本辦法。

　　第三條用人單位應當將參加工傷保險的有關情況在本單位內(nèi)公示。用人單位不得以任何形式與職工訂立協(xié)議，免除或者減輕其對職工因工傷事故傷亡依法應當承擔的責任。

　　用人單位和職工應當遵守有關安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，預防和減少工傷事故發(fā)生。職工對用人單位違反工傷保險法律法規(guī)和政策的行為，有權向社會保險行政部門舉報。

　　第四條經(jīng)辦機構應當依法核定、按時足額支付工傷保險待遇，簡化辦事流程、壓縮經(jīng)辦時限，為工傷職工或用人單位申請工傷保險待遇提供便利。

　　第五條用人單位依法為職工參加工傷保險并繳納工傷保險費，其職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病經(jīng)認定為工傷的，由工傷保險基金和用人單位按照《條例》的規(guī)定分別支付工傷保險待遇。

　　因工傷發(fā)生的下列費用，按照規(guī)定從工傷保險基金支付：

　?。ㄒ唬┕t(yī)療費用；

　?。ǘ┕祻唾M用；

　　（三）住院伙食補助費；

　?。ㄋ模┑奖臼幸酝饩歪t(yī)的交通、食宿費；

　?。ㄎ澹┹o助器具配置、維修及更換費用；

　　（六）勞動能力鑒定醫(yī)療檢查費；

　　（七）一次性傷殘補助金；

　　（八）傷殘津貼；

　?。ň牛┥钭o理費；

　　（十）喪葬補助金；

　?。ㄊ唬┮淮涡怨ね鲅a助金；

　?。ㄊ┕B(yǎng)親屬撫恤金；

　?。ㄊ┮淮涡怨t(yī)療補助金；

　?。ㄊ模┢渌戏煞ㄒ?guī)規(guī)定的支付項目。

　　因工傷發(fā)生的下列費用，按照規(guī)定由用人單位支付：

　?。ㄒ唬┩９ち粜狡陂g的工資福利；

　　（二）停工留薪期間的護理費；

　?。ㄈ┮淮涡詡麣埦蜆I(yè)補助金；

　?。ㄋ模┪寮?、六級工傷職工按月領取的傷殘津貼；

　?。ㄎ澹┢渌戏煞ㄒ?guī)規(guī)定的支付項目。

　　第六條工傷職工有下列情形之一的，工傷保險基金、用人單位不予支付或停止支付工傷保險待遇：

　?。ㄒ唬┚芙^治療的；

　　（二）拒絕接受勞動能力鑒定的；

　　（三）違反工傷就醫(yī)管理規(guī)定的；

　　（四）有關工傷保險待遇已由第三人支付或已經(jīng)得到賠付的；

　　（五）喪失享受工傷保險待遇條件的；

　?。┡c用人單位、經(jīng)辦機構終止工傷保險關系的。

　　第二章工傷就醫(yī)管理

　　第七條職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，用人單位應當采取措施使工傷職工得到及時救治，醫(yī)療費用由用人單位先行墊付。

　　第八條職工工傷治療、醫(yī)療依賴和工傷復發(fā)治療期間，應當在與市經(jīng)辦機構簽訂工傷保險服務協(xié)議的醫(yī)療機構（以下稱協(xié)議醫(yī)療機構）就醫(yī)。因工外出期間和緊急情況下職工發(fā)生工傷事故，可就近急救和搶救，但工傷職工傷情相對穩(wěn)定后，應當及時轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構治療。

　　第九條協(xié)議醫(yī)療機構治療工傷職工，應當嚴格按照《條例》第三十條規(guī)定的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準（以下稱三項目錄）實施醫(yī)療服務。

　　治療工傷確需使用三項目錄以外的藥品和診療項目，協(xié)議醫(yī)療機構應當書面告知用人單位和工傷職工并征得同意，有關費用由用人單位和工傷職工協(xié)商承擔，工傷保險基金不予支付。

　　第十條有長期駐外職工的用人單位，可以選擇一至兩家駐外職工所在地二級以上工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構，經(jīng)向經(jīng)辦機構報備同意后作為職工工傷治療的醫(yī)療機構；因傷情治療需要到工作所在地以外的醫(yī)療機構（廈門市除外）就醫(yī)的，參照本辦法第十三條的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條長期在本市以外地區(qū)居住的一級至六級工傷職工，經(jīng)確認符合工傷復發(fā)或醫(yī)療依賴治療條件的，可以選擇一至兩家其經(jīng)常居住地二級以上醫(yī)療機構，經(jīng)向經(jīng)辦機構報備同意后，作為其工傷治療的醫(yī)療機構。

　　第十二條職工被派遣出境工作，不能參加當?shù)毓ｋU的，其國內(nèi)工傷保險關系繼續(xù)有效。職工在境外因工受傷申請工傷醫(yī)療費用待遇的，應當提供外文病歷、發(fā)票或費用結(jié)算清單等材料原件和經(jīng)境內(nèi)依法成立的翻譯機構翻譯成中文的翻譯件。經(jīng)辦機構按工傷職工與境外醫(yī)療機構結(jié)算醫(yī)療費用時的匯率，將境外工傷醫(yī)療費用換算成人民幣進行核定，由工傷保險基金據(jù)實支付，但支付最高限額為工傷職工醫(yī)療終結(jié)時本市上年度工傷職工人均工傷醫(yī)療費用的300%。

　　第十三條工傷職工因傷情治療需要，由用人單位、工傷職工或其近親屬提出申請，經(jīng)本市三級醫(yī)療機構出具書面意見，并報經(jīng)辦機構同意后，可到本市以外的境內(nèi)三級醫(yī)療機構就醫(yī)（以下稱轉(zhuǎn)外就醫(yī)）。

　　第三章工傷醫(yī)療待遇管理

　　第十四條工傷職工在協(xié)議醫(yī)療機構治療工傷符合三項目錄的費用，從工傷保險基金支付；診療項目、住院服務標準的核定標準參照我市基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

　　工傷職工急救處置期間先到就近非協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，或因工外出離開本市期間發(fā)生工傷事故，就近在當?shù)蒯t(yī)療機構急救就醫(yī)，治療工傷所需費用符合三項目錄的，從工傷保險基金支付。

　　三項目錄內(nèi)的藥品和診療項目無法滿足工傷職工急救、搶救需要的，可以使用三項目錄以外的藥品和診療項目，有關費用經(jīng)經(jīng)辦機構核定后，由工傷保險基金支付。

　　第十五條工傷職工住院治療工傷的伙食補助費，以每人每日50元的標準定額支付。

　　第十六條用人單位應當按照《福建省工傷職工停工留薪期管理辦法》的規(guī)定，及時為工傷職工確定停工留薪期，并按照《條例》第三十三條的規(guī)定向工傷職工支付停工留薪期內(nèi)的工資福利待遇。

　　工傷職工受傷前在用人單位工作已滿12個月的，按受傷前12個月應發(fā)工資的月平均工資計算原工資福利待遇，應發(fā)工資包括含計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資、特殊情況下支付的工資等；未滿12個月的，按實際工作月數(shù)應發(fā)工資的月平均工資計算原工資福利待遇；未滿1個月的，按合同約定的月工資計算原工資福利待遇；尚未約定或無法確定原工資額度的，按不低于受傷時本市上年度職工月平均工資的60%計算原工資福利待遇。

　　生活不能自理的工傷職工在停工留薪期內(nèi)需要護理的，由用人單位負責。用人單位以支付護理費方式代替護理的，護理人數(shù)及護理期限由就診醫(yī)療機構確認，護理人員每人每日護理費不得低于本市上年度職工月平均工資除以21后的60%。

　　第十七條工傷職工申請轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，可根據(jù)傷情需要，在以下交通工具中選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)出行的交通方式：長途公共汽車、火車硬席（硬座、硬臥）、高鐵/動車二等座、全列軟席列車二等軟座、輪船（不包括旅游船）三等艙、飛機經(jīng)濟艙。

　　經(jīng)辦機構對工傷職工從本市到轉(zhuǎn)外就醫(yī)地往返一次所需的交通費，按本條第一款確定的交通工具費用標準，根據(jù)實際票據(jù)金額核定，超過前述標準的，按照前述標準核定。

　　工傷職工轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，考慮路途、住院床位緊缺需要等待等因素，給予在外地就醫(yī)的院外等待住院期，院外等待住院期最長不超過7日；院外等待住院期間所需的食宿費，與轉(zhuǎn)外就醫(yī)地市內(nèi)交通費合并計算，定額支付，標準為每日350元。

　　第十八條下列工傷醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付：

　?。ㄒ唬┯萌藛挝晃丛凇稐l例》規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生的費用；

　?。ǘ┕毠ぶ委煼枪l(fā)的疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用；

　?。ㄈ┰卺t(yī)療機構治療時發(fā)生的外購藥品費用、藥店購藥費用、無有關病歷記錄的醫(yī)療費用；

　?。ㄋ模┎环献≡簵l件而住院治療或達到出院標準經(jīng)醫(yī)療機構通知后拒絕出院期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

　?。ㄎ澹┪唇?jīng)經(jīng)辦機構同意，在非協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時轉(zhuǎn)入?yún)f(xié)議醫(yī)療機構而發(fā)生的醫(yī)療費用；

　?。┮蜥t(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療費用；

　?。ㄆ撸┢渌环瞎ｋU法律法規(guī)政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

　　第四章工傷康復與輔助器具配置待遇管理

　　第十九條工傷職工認為需要康復治療或者協(xié)議醫(yī)療機構建議康復治療的，由工傷職工或者用人單位向市勞動能力鑒定委員會（以下稱市勞鑒委）申請康復治療確認，經(jīng)確認后，工傷職工可以至與市經(jīng)辦機構簽訂工傷保險服務協(xié)議的康復機構（以下稱協(xié)議康復機構）進行康復治療。

　　工傷職工在進行勞動能力鑒定時，市勞鑒委確認需要康復治療的，應當至協(xié)議康復機構進行康復治療，康復治療結(jié)束后再進行勞動能力鑒定。

　　第二十條工傷康復期一般不超過6個月，工傷康復期滿后仍需繼續(xù)康復治療的，由協(xié)議康復機構提出書面意見，經(jīng)工傷職工或用人單位向市勞鑒委申請確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。

　　工傷康復期納入停工留薪期管理，工傷職工在康復治療期內(nèi)，享受停工留薪期待遇。

　　第二十一條協(xié)議康復機構應當按照工傷康復服務項目和工傷康復服務規(guī)范，根據(jù)工傷職工的傷情，在康復治療前將康復治療方案報經(jīng)辦機構備案。

　　工傷職工在協(xié)議康復機構進行工傷康復，所需費用按照規(guī)定標準從工傷保險基金支付。

　　第二十二條工傷職工認為需要配置輔助器具，有下列情形之一的，可以向市勞鑒委提出輔助器具配置確認申請，經(jīng)確認后，在與市經(jīng)辦機構簽訂工傷保險服務協(xié)議的輔助器具配置機構配置輔助器具，所需費用按照規(guī)定的輔助器具目錄和限額從工傷保險基金支付：

　?。ㄒ唬┦状芜M行輔助器具配置的；

　?。ǘ┮騻榘l(fā)生變化，需要維修、更換主要部件或者配置新的輔助器具的。

　　第二十三條工傷職工在輔助器具規(guī)定使用年限內(nèi)需要維修，或在規(guī)定使用年限屆滿后需要更換的，經(jīng)經(jīng)辦機構核定后，所需費用按照規(guī)定標準從工傷保險基金支付。

　　第五章傷殘待遇管理

　　第二十四條職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，或者停工留薪期滿（含市勞鑒委確認的延長期限）后，工傷職工或其用人單位應當及時向市勞鑒委提出勞動能力鑒定申請。

　　第二十五條工傷職工經(jīng)勞動能力鑒定為一級至十級傷殘的，由工傷保險基金按照《條例》第三十五條、第三十六條、第三十七條的規(guī)定支付一次性傷殘補助金、傷殘津貼；經(jīng)確認需要生活護理的，由工傷保險基金按照《條例》第三十四條的規(guī)定支付生活護理費。

　　第二十六條工傷職工經(jīng)復查鑒定后傷殘等級或生活自理障礙等級發(fā)生變化的，按以下規(guī)定處理：

　?。ㄒ唬﹤麣埖燃壸兓模淮涡詡麣堁a助金不作調(diào)整。

　　（二）傷殘等級、生活自理障礙等級發(fā)生變化的，傷殘津貼、生活護理費按復查鑒定結(jié)論確定的傷殘等級或生活自理障礙等級，從復查鑒定結(jié)論作出之日次月起支付或停止支付。傷殘津貼的計算方式為：復查鑒定前的傷殘津貼除以傷殘等級對應的本人工資比例之商，乘以復查鑒定結(jié)論確定的傷殘等級對應的本人工資比例之積；復查鑒定前為五級至十級傷殘的，以復查鑒定結(jié)論作出時的本人工資為基數(shù)計發(fā)傷殘津貼；復查鑒定結(jié)論作出時本人工資低于發(fā)生工傷時本人工資的，以發(fā)生工傷時本人工資為基數(shù)計發(fā)。

　　第二十七條五級至十級工傷職工按照《條例》第三十六條、第三十七條和《實施辦法》第二十六條的規(guī)定，與用人單位解除或終止勞動關系的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。

　　計算一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金適用的本市上年度職工月平均工資、人口平均預期壽命數(shù)據(jù)，按解除或終止勞動關系之日我市已公布的最后一次有關數(shù)據(jù)計算，新的有關數(shù)據(jù)公布后，不再重新核定待遇。男性工傷職工和女性工傷職工分別按男性平均預期壽命和女性平均預期壽命計算。

　　第二十八條患職業(yè)病的工傷職工依法與用人單位解除或終止勞動關系、領取一次性傷殘就業(yè)補助金后，未申請或放棄申請一次性工傷醫(yī)療補助金的，可以繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇；經(jīng)復查鑒定后達到一級至四級傷殘、確認需要生活護理的，由工傷保險基金按規(guī)定支付傷殘津貼和生活護理費。

　　工傷職工按照本條第一款規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇后，再申請一次性工傷醫(yī)療補助金的，自解除或終止勞動關系之日起工傷保險基金已經(jīng)支付的工傷醫(yī)療待遇應當予以扣除。

　　第二十九條五級至十級工傷職工達到法定退休年齡與用人單位終止勞動關系，或終止勞動關系時達到法定退休年齡的，工傷保險基金不予支付一次性工傷醫(yī)療補助金，用人單位不予支付一次性傷殘就業(yè)補助金，但工傷職工可以繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

　　第三十條工傷職工有下列情形之一的，除本辦法第二十八條規(guī)定的情形以外，與用人單位、經(jīng)辦機構的工傷保險關系終止，市勞鑒委不再受理復查鑒定申請：

　?。ㄒ唬┪寮壷潦壒毠ぐ凑铡稐l例》第三十六條、第三十七條和《實施辦法》第二十六條的規(guī)定，與用人單位解除或終止勞動關系的；

　?。ǘ┙?jīng)勞動能力鑒定未達到傷殘等級，依法與用人單位解除或終止勞動關系的。

　　第六章工亡待遇管理

　　第三十一條職工因工死亡，其近親屬按照《條例》第三十九條的規(guī)定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金。

　　供養(yǎng)親屬撫恤金從工亡職工死亡次月起支付；供養(yǎng)親屬在工亡職工死亡后出生的，供養(yǎng)親屬撫恤金從出生當月起支付。

　　供養(yǎng)親屬符合《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》第四條規(guī)定情形的，供養(yǎng)親屬撫恤金從前述情形發(fā)生次月起停止支付。

　　核定一次性工亡補助金、喪葬補助金時，如上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、本市上年度職工月平均工資尚未公布，可暫按前一年度的有關數(shù)據(jù)核定待遇，待上一年度的有關數(shù)據(jù)公布后再重新核定，由工傷保險基金補足差額。有關數(shù)據(jù)公布后標準下降的，一次性工亡補助金、喪葬補助金不作調(diào)整。

　　第三十二條因工死亡職工近親屬已經(jīng)按月享受機關事業(yè)單位人員養(yǎng)老保險待遇、城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險待遇、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇、被征地人員養(yǎng)老保險待遇或其他由社會保險基金支付的社會養(yǎng)老保險待遇的，工傷保險基金不支付其供養(yǎng)親屬撫恤金待遇，但其享受的前述待遇標準低于供養(yǎng)親屬撫恤金待遇標準的，可申請由工傷保險基金補足差額。

　　因工死亡職工近親屬享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇后，符合享受本條第一款有關待遇條件的，從開始領取有關待遇的當月起，停止享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇，或按本條第一款的規(guī)定申請補足差額。

　　屬于供養(yǎng)親屬范圍的因工死亡職工父母，除因工死亡職工外還有其他贍養(yǎng)人的，經(jīng)辦機構按1人核定因工死亡職工父母的供養(yǎng)親屬資格，其他贍養(yǎng)人不具備贍養(yǎng)能力的除外。

　　因工死亡職工近親屬享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇或待遇補差的資格，按職工因工死亡時的條件確定。

　　第三十三條一級至四級工傷職工在停工留薪期滿后死亡，供養(yǎng)親屬撫恤金依照《條例》的規(guī)定按月發(fā)放，本人工資低于工傷職工死亡時傷殘津貼的，以傷殘津貼作為本人工資按規(guī)定按月發(fā)放，本人工資、傷殘津貼低于工傷職工死亡時本市上年度職工月平均工資60%的，按本市上年度職工月平均工資的60%計算。

　　第三十四條　職工因工下落不明的，從事故發(fā)生之日起的第四個月起由工傷保險基金按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金；不能確定事故發(fā)生日的，從發(fā)現(xiàn)下落不明之日起第四個月起按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。

　　第七章定期待遇領取資格管理

　　第三十五條領取傷殘津貼、生活護理費和供養(yǎng)親屬撫恤金（以下統(tǒng)稱定期待遇）的工傷職工或工亡職工近親屬（以下統(tǒng)稱認證對象），應當按照本辦法規(guī)定進行定期待遇領取資格認證。認證對象通過資格認證的，繼續(xù)享受定期待遇。

　　第三十六條市經(jīng)辦機構負責全市的資格認證工作，各區(qū)經(jīng)辦機構、各鎮(zhèn)街勞動保障事務所依照本辦法履行資格認證職責。

　　第三十七條認證對象自領取定期待遇的次年起，應當每年進行一次定期待遇領取資格認證，認證方式可以選擇以下之一進行：

　　（一）現(xiàn)場認證：居住在本市的認證對象，攜帶本人身份證、戶口簿原件至所屬的市、區(qū)經(jīng)辦機構或至戶籍地、經(jīng)常居住地所在鎮(zhèn)街勞動保障事務所辦理資格認證。

　?。ǘ┊惖貐f(xié)助認證：居住在本市以外的認證對象，攜帶本人身份證、戶口簿原件至戶籍地或經(jīng)常居住地所在鎮(zhèn)街勞動保障事務所或縣（區(qū)）級經(jīng)辦機構辦理資格認證。

　?。ㄈ┥祥T認證：生活自理障礙為生活完全不能自理等級或者正在患重病行動不便的認證對象，向市經(jīng)辦機構提出上門認證申請，市經(jīng)辦機構可安排或委托人員上門認證。

　?。ㄋ模┘夹g手段認證：認證對象通過工傷保險人臉識別系統(tǒng)進行資格認證。

　?。ㄎ澹﹪?、省、市確定的其他認證方式。

　　已滿16周歲、未滿18周歲的認證對象，除按上述認證方式之一進行資格認證外，還須提供未就業(yè)書面材料。

　　第三十八條除本辦法第三十七條規(guī)定的定期認證外，經(jīng)辦機構可以根據(jù)認證工作需要，不定期開展隨機抽查認證、專項認證與重點認證。

　　第三十九條認證對象有下列情形之一，經(jīng)辦機構應當暫停支付定期待遇：

　?。ㄒ唬┥矸?、地址、聯(lián)系方式等個人信息有變更，未及時告知經(jīng)辦機構，導致無法完成認證工作的；

　　（二）認證對象未按照本辦法進行資格認證或提供的資格認證材料不符合規(guī)定的；

　?。ㄈ┚懿慌浜辖?jīng)辦機構認證工作的。

　　第四十條認證對象未通過資格認證的，經(jīng)辦機構應當停止發(fā)放定期待遇并追回多發(fā)的定期待遇。

　　第八章特殊情形待遇管理

　　第四十一條應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由用人單位支付工傷保險待遇；用人單位向社會保險費征收機構辦理社會保險登記或申報增員后，未按規(guī)定及時繳納工傷保險費的，按未參加工傷保險處理。

　　用人單位參加工傷保險并補繳工傷保險費后，按照國家、省、市的補繳規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十二條職工工作單位發(fā)生變動，變動當月原單位已繳費，新單位錄用后應當及時向社會保險費征收機構申報增員，申報增員之日前（含當日）職工發(fā)生工傷的，工傷保險待遇按照有關補繳規(guī)定執(zhí)行，申報增員后職工當月發(fā)生工傷的按參保職工處理。

　　第四十三條有下列情形之一的，工傷職工可以依照《社會保險法》第四十一條的規(guī)定向經(jīng)辦機構申請先行支付工傷保險待遇：

　　（一）用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的；

　?。ǘ┮婪ń?jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止、終結(jié)執(zhí)行文書的。

　　第四十四條有下列情形之一的，工傷職工可以依照《社會保險法》第四十二條的規(guī)定向經(jīng)辦機構申請先行支付工傷醫(yī)療費用：

　　（一）依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷醫(yī)療費用，法院出具中止、終結(jié)執(zhí)行文書的；

　?。ǘ┙?jīng)經(jīng)辦機構確認第三人不支付工傷醫(yī)療費用的；

　?。ㄈo法確定第三人的。

　　第四十五條工傷事故發(fā)生在《社會保險法》施行以前（2011年7月1日，不包括當日，下同），且在2011年7月1日以前已經(jīng)工傷認定的，不適用先行支付的有關規(guī)定。

　　工傷事故發(fā)生在2011年7月1日以前，但在2011年7月1日以后進行工傷認定的，可以適用先行支付的有關規(guī)定。

　　第四十六條由于第三人的原因造成工傷的，由第三人支付醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付；工傷醫(yī)療費用由第三人按責任足額賠付后，仍有部分未得到賠付的，在符合三項目錄的范圍內(nèi)，由工傷保險基金補足差額；符合先行支付規(guī)定的，依照先行支付的有關規(guī)定執(zhí)行。

　　工傷醫(yī)療費用、康復費用、輔助器具費用、住院伙食補助費、轉(zhuǎn)外就醫(yī)交通、食宿費，以及停工留薪期工資福利待遇和護理費用已經(jīng)得到賠付的，工傷保險基金和用人單位不再重復支付，但可在符合規(guī)定的標準內(nèi)予以補足差額。

　　第九章待遇核發(fā)與統(tǒng)一結(jié)算管理

　　第四十七條　工傷職工申請工傷保險待遇，原則上在醫(yī)療終結(jié)或收到勞動能力鑒定結(jié)論之日起60日內(nèi)向經(jīng)辦機構提出；因工死亡職工近親屬申請工亡待遇的，在收到工傷認定結(jié)論之日起60日內(nèi)提出；工傷職工申請一次性工傷醫(yī)療補助金的，在解除或終止勞動關系之日起60日內(nèi)提出。

　　第四十八條經(jīng)辦機構受理工傷保險待遇申請后，應當在30日內(nèi)作出核定結(jié)論，并送達申請人；核定工傷保險待遇需要以司法機關或者有關行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，可以中止核定程序，并書面通知申請人。

　　第四十九條工傷保險待遇依法從工傷保險基金直接支付給工傷職工，工傷保險待遇由用人單位先行墊付的，從工傷保險基金支付給用人單位；傷殘津貼、生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金由工傷保險基金按月支付的，不得支付給工傷職工、供養(yǎng)親屬以外的第三人。　

　　第五十條參保職工在工作時間和工作場所內(nèi)因工作原因受到事故傷害在協(xié)議醫(yī)療機構住院治療的，用人單位可以申請工傷醫(yī)療費用統(tǒng)一結(jié)算，經(jīng)社會保險行政部門同意后出具工傷醫(yī)療費用統(tǒng)一結(jié)算憑據(jù)。協(xié)議醫(yī)療機構根據(jù)統(tǒng)一結(jié)算憑據(jù)對職工符合三項目錄的工傷醫(yī)療費用實行先記帳后結(jié)算的方式，在職工出院后由協(xié)議醫(yī)療機構與經(jīng)辦機構統(tǒng)一結(jié)算。

　　參保職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病經(jīng)認定為工傷后仍需繼續(xù)住院治療的，用人單位或工傷職工可以向經(jīng)辦機構申請工傷醫(yī)療費用統(tǒng)一結(jié)算。

　　用人單位按本條第一款規(guī)定辦理工傷醫(yī)療費用統(tǒng)一結(jié)算手續(xù)的，應當按照《條例》規(guī)定及時申請工傷認定，如未能及時申請工傷認定或最后不能認定為工傷的，已經(jīng)結(jié)算的工傷醫(yī)療費用由用人單位返還工傷保險基金。

　　第五十一條參保工傷職工經(jīng)市勞鑒委確認為醫(yī)療依賴或工傷復發(fā)后，在協(xié)議醫(yī)療機構住院治療的，用人單位和工傷職工可以向經(jīng)辦機構申請工傷醫(yī)療費用統(tǒng)一結(jié)算。

　　第五十二條參保工傷職工經(jīng)市勞鑒委確認需要康復治療的，所需康復治療費用由經(jīng)辦機構與協(xié)議康復機構統(tǒng)一結(jié)算。

　　第五十三條經(jīng)辦機構向工傷職工支付或先行支付工傷保險待遇后，發(fā)現(xiàn)工傷職工喪失享受待遇條件的，應當立即停止支付待遇，自喪失享受待遇條件之日起多發(fā)的待遇依法追回。

　　社會保險行政部門重新作出不認定為工傷決定的，工傷職工或者其近親屬應當向工傷保險基金退回已經(jīng)領取的工傷保險待遇，拒不退回的，經(jīng)辦機構應當依法追回。

　　第十章附

則

　　第五十四條本市二級以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構具有工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構資格，與市經(jīng)辦機構在平等協(xié)商的基礎上簽訂服務協(xié)議，為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務。

　　本市一級醫(yī)療機構在本辦法施行時已與市經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的，服務協(xié)議期滿后不再納入工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構范圍。

　　第五十五條經(jīng)辦機構核定工傷保險待遇，依照市、區(qū)兩級社會保險業(yè)務分工的有關規(guī)定辦理。

　　第五十六條經(jīng)辦機構應當按照《條例》《實施辦法》《實施規(guī)定》等有關規(guī)定以及本辦法制定工傷保險待遇核發(fā)辦事指南和申請表格，并向社會公開。

　　第五十七條機關公務員和參照公務員法管理的事業(yè)單位、社會團體工作人員的工傷保險待遇管理，適用本辦法。

　　第五十八條本辦法自2018年10月1日起施行，有效期五年。《廈門市工傷保險工傷醫(yī)療管理服務暫行辦法》（廈勞社發(fā)〔2005〕36號）《廈門市工傷保險待遇審核結(jié)算辦法》（廈勞社發(fā)〔2006〕25號）、《廈門市勞動和社會保障局關于工傷保險待遇若干問題的處理意見》（廈勞社發(fā)〔2007〕50號）、《關于適時調(diào)整每年度計算工傷保險待遇有關數(shù)據(jù)的通知》（廈人社〔2013〕195號）自本辦法施行之日起廢止。此前本市有關規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。